MELASMA: Manchas Escuras no Rosto

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Tempo de leitura: 8 minutos

Melasma – manchas escuras no rosto

Melasma é uma mancha de pele, de cor acastanhada ou marrom, que se desenvolve nas áreas expostas ao sol, principalmente no rosto.

A palavra melasma vem de Melas, do grego, que significa “negro”.

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O melasma acontece por excesso de melanina nestas áreas.

Melanina é o pigmento que dá cor à pele.

O melasma apresenta-se geralmente como manchas simétricas, que podem se apresentar como uma única grande mancha ou ponteada, isto é, como diversas manchas pequenas.

As bochechas, a região acima do lábio superior (buço), o queixo e a testa são os locais mais comuns.

Mas o melasma pode ocorrer ocasionalmente em outras localidades expostas ao sol.

As mulheres são as principais afetadas, mas os homens não estão livres do problema.

Fatores de risco

Influências hormonais

Influências hormonais desempenham um papel importante em algumas pessoas.

Em muitos casos, uma relação direta com a atividade hormonal feminina parece estar presente porque o melasma pode aparecer na gravidez e com o uso de pílulas anticoncepcionais.

Gravidez

A mancha que aparece durante a gravidez é bem conhecida das gestantes, porém o mecanismo exato pelo qual a gravidez causa melasma é desconhecido.

Cloasma é um termo sinônimo por vezes utilizado para descrever a ocorrência de melasma durante a gravidez.

A palavra cloasma é derivado da palavra grega chloazein, que significa “ser verde”. Como a pigmentação nunca é verde na aparência, melasma é o termo preferido.

Estrogênio, progesterona e os níveis de hormônio estimulante de melanócitos (MSH) estão normalmente elevados durante o terceiro trimestre da gravidez.

No entanto, há pessoas que nunca engravidaram e, portanto, nunca tiveram essa elevação de hormônios, e têm melasma.

Para ler sobre gravidez recomendamos a seleção de artigos sobre gravidez deste site.

 

Pílulas anticoncepcionais e uso de progesterona

Os uso de progesterona e seus análogos é um provável fator de risco.

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A ocorrência de melasma em mulheres que usam pílulas contraceptivas orais contendo estrogênio e progesterona e em homens em tratamento de câncer da próstata com dietilestilbestrol tem sido relatada.

A observação de que em mulheres após a menopausa que tomam progesterona desenvolvem melasma, enquanto que aquelas que tomam apenas estrogênio não desenvolvem manchas na pele, indica que a progesterona desempenha um papel crítico no desenvolvimento do melasma.

Por outro lado, nem todas as pessoas que entram em contato com estes hormônios desenvolverão melasma.

Exposição à luz solar

Outro fator importante, e talvez determinante, no melasma é a exposição à luz solar.

A radiação ultravioleta pode provocar a peroxidação de lípidos em membranas celulares, conduzindo à geração de radicais livres, o que pode estimular os melanócitos para produzir um excesso de melanina.

Protetores solares que bloqueiam principalmente a radiação UV-B (290-320 nm), são insatisfatórios porque comprimentos de onda mais longos, como UV-A (320-400 nm) e radiação da luz visível (400-700 nm) também estimulam melanócitos a produzir melanina.

As influências genéticas e hormonais, em combinação com a radiação ultravioleta são as duas causas mais importantes de melasma.

A exposição intensa ou crônica à luz solar pode precipitar o surgimento do melasma ou piorar a mancha se precipitada por outros fatores, porém o desenvolvimento da pigmentação é muitas vezes lento e os pacientes podem não reconhecer a associação com a exposição solar.

Essa radiação ultravioleta que pode induzir o desenvolvimento de melasma, também pode levar ao desenvolvimento de um câncer de pele, tanto o melanoma, quanto do tipo não-melanoma.

Raça

Pessoas de qualquer raça podem ter melasma.

No entanto, melasma é muito mais comum em pessoas de pele mais escura do que de pele mais clara, e isso pode ser mais comum em pessoas de pele castanho-claro, especialmente os hispânicos e asiáticos, em áreas do mundo com intensa exposição ao sol.

Sexo

Melasma é muito mais comum em mulheres do que em homens.

As mulheres são afetadas em 90% dos casos.

Quando os homens são afetados, o quadro clínico é idêntico.

Idade

A mulher em idade fértil tem maior risco.

O melasma é raro antes da puberdade e tende a melhorar após a menopausa.

Predisposição genética

A predisposição genética é um fator importante no desenvolvimento de melasma.

Mais de 30% dos pacientes têm uma história familiar de melasma.

Outros fatores que podem causar melasma

Outros fatores implicados na causa do melasma são medicamentos fotossensibilizantes, disfunção da tireóide ou ovário e certos cosméticos.

Um estudo demonstrou que pacientes com melasma apresentam um número significativamente maior de nevos melanocíticos e lentigos (tipos de tumor benigno de pele), parecendo indicar uma relação entre o desenvolvimento de melasma e a presença geral de pigmentação.

Ainda, medicamentos fototóxicos e fotoalérgicos e certos cosméticos têm sido relatados como causa de melasma.

Diagnóstico

A mancha do melasma é geralmente acastanhada ou marrom. Mas pode ser azul

A localização das manchas pode ter padrões específicos:

  • Padrão centro-facial: testa, bochechas, nariz e lábio superior
  • Padrão malar: bochechas e nariz
  • Padrão face lateral
  • Padrão mandibular: queixo
  • Melasma tipo braquial: afeta os ombros e braços (também chamado discromatose cutânea braquial adquirida)
  • Pescoço e colo também podem ser afetados

Tipos de Melasma

O melasma pode ser separado em três tipos: epidérmico (mais superficial), dérmico (mais profundo) e misto.

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O médico pode utilizar uma lâmpada com luz de Wood para localizar o pigmento.

tipos de manchas

Normalmente, nenhum exame laboratorial é indicado para melasma. Conforme o caso, o médico pode considerar fazer uma biópsia de pele para esclarecer alguma dúvida diagnóstica.

Tratamento do melasma

Melasmas podem ser difíceis de tratar.

O pigmento do melasma se desenvolve gradualmente, e a resposta ao tratamento também costuma ser gradual.

Casos resistentes ou recorrentes de melasma ocorrem frequentemente e principalmente devido a não se evitar adequadamente a luz solar.

Todos os comprimentos de onda da luz solar, incluindo as do espectro visível, são capazes de induzir o melasma.

Basicamente

O melhor tratamento continua sendo o uso tópico de hidroquinona (explicado mais adiante), nenhuma exposição ao estrogênio e evitar o sol (uso de protetor solar e de chapéus).

Tratamento tópico (com “cremes”)

Hidroquinona

A hidroquinona tópica permanece o medicamento padrão para o tratamento.

A hidroquinona atua nos melanócitos (células produtoras de melanina), bloqueando a produção e aumentando a degradação dos melanossomos.

A hidroquinona também bloqueia a ação da enzima tirosinase, que tem participação na formação da melanina.

A eficácia é diretamente ligada à concentração, mas a incidência de efeitos adversos também aumenta com a concentração.

Mesmo em concentrações de 4% ou menos, alguns pacientes experimentam efeitos adversos do tratamento tópico com hidroquinona, por isso, o uso de hidroquinona deve ser acompanhado por um médico.

Todas as concentrações podem levar à irritação da pele, reações fototóxicas com hiperpigmentação pós-secundária, ocronose exógena irreversível (uma descoloração cinzenta azulada) e hipopigmentação indesejada.

Ácido retinóico (tretinoína)

O ácido retinóico aumenta da rotatividade dos queratinócitos (células de revestimento da pele), limitando, assim, a transferência de melanossomos (corpúsculos intra-celulares que armazenam a melanina) para os queratinócitos.

A utilização de ácido retinóico pode ser eficaz como monoterapia. Contudo, a resposta ao tratamento é menor e pode ser muito lenta.

O tratamento tópico com uma combinação de hidroquinona, ácido retinóico e corticoide é mais rápido e mais eficaz na redução da pigmentação do melasma do que o uso isolado de hidroquinona ou de ácido retinóico, e não apresenta um risco aumentado de reação adversa.

O principal efeito adverso desta combinação é a irritação da pele, em geral, leve, especialmente quando as concentrações mais elevadas são usadas.

Também pode ocorrer fotossensibilidade temporária e hiperpigmentação paradoxal.

Outros agentes despigmentantes

Ácido azeláico parece ser uma alternativa eficaz para hidroquinona no tratamento de melasma.

O ácido azeláico inibe a síntese de DNA e enzimas mitocondriais para interromper melanócitos hiperativos. Melanócitos funcionando normalmente não são inibidos.

Ao contrário da hidroquinona, o ácido azeláico parece visar apenas melanócitos hiperativos e, portanto, não produz clareamento na pele com melanócitos funcionando normalmente.

O efeito colateral principal é a irritação da pele.

Nenhuma reação fototóxica ou foto-alérgica foi relatada com o uso de ácido azeláico. É seguro mesmo durante a gravidez.

O ácido tranexâmico é um inibidor da plasmina, classicamente utilizada como agente antifibrinolítico.

Ele tem sido estudado como alternativa para o tratamento do melasma.

Estudos recentes revelaram que o uso tópico de ácido tranexâmico previne a pigmentação induzida pela radiação ultra violeta e que seu uso intradérmico intralesional produz clareamento rápido.

Outros agentes de despigmentação que têm sido estudados para o tratamento da melasma são 4-N-butylresorcinol, tioéter fenólico, 4-isopropylcatechol, ácido kójico e ácido ascórbico.

Microagulhamento

O microagulhamento com comprimento de agulha de 1,5mm isoladamente, sem a adição de qualquer ativo, é capaz de provocar clareamento das manchas de pacientes com melasma.

O tratamento com microagulhamento para melasma terá resultado gradual, sendo necessárias diversas sessões, no mínimo cinco, com intervalo mensal, para que o resultado comece a ser percebido.

Também pode ser utilizado em combinação com o tratamento tópico com ácido retinóico e hidroquinona.

Peelings químicos, laser e outros métodos

Peelings químicos ou laser podem ajudar em cerca de um terço dos casos, um terço dos casos permanecem não respondendo, e outro terço dos casos mostram hiperpigmentação, ou seja: pioram.

Soluções rápidas por métodos que agridem a pele para promover a troca de células (por exemplo, crioterapia, peelings químicos de média profundidade, lasers e luz intensa pulsada) produzem resultados imprevisíveis e estão associados a uma série de efeitos adversos potenciais, incluindo necrose epidérmica, hiperpigmentação pós-inflamatória (mais mancha), e cicatrizes hipertróficas.

Os casos certos em que estes métodos podem ser utilizados ainda não foram completamente determinados.

Laser Nd:Yag, laser CO2 fracionado, laser Q-S ruby e laser Q-S Alexandrite não são mais recomendados por causa do alto risco de piorar o melasma.

No entanto, em mãos experientes, podem ser considerados relativamente seguros e eficazes e produzir resultados muito mais rápidos do que os medicamentos tópicos.

Estudos mais cuidadosos são necessários para que o laser possa ser recomendado como tratamento padrão.

A fim de alcançar melhores resultados com esses métodos descritos, um tratamento tópico com uma combinação de hidroquinona, ácido retinóico e corticoide deve ser iniciado previamente e, no caso do laser, pelo menos 8 semanas antes.

Dermoabrasão e microdermoabrasão não são recomendados, pois podem também causar hiperpigmentação pós-inflamatória e piorar a mancha.

Tratamento por via oral

Pycnogenol

Tem-se observado que o uso de pycnogenol (uma proantocianidina que é uma classe de flavonóides) por via oral, juntamente com um regime de vitamina pode reduzir significativamente a pigmentação.

Atualmente, o mecanismo deste método de tratamento não é totalmente compreendido.

Significativamente mais estudos são necessários antes que este método de tratamento pode ser considerado eficaz.

Um dos principais benefícios para este modo, no entanto, é que o uso de pycnogenol é um método de tratamento natural, e é uma alternativa segura para pacientes que apresentam uma reação adversa severa ou moderada a um tratamento tópico.

Prognóstico do melasma

Melasma é para sempre! Ou seja: não há cura, há controle.

Ao obter melhora com o trattamento, é importante fazer uso de algum tipo de creme despigmentante leve, com ácido kójico, para manutenção.

O uso de filtro solar deve ser eterno!

De vez em quando, mesmo fazendo tudo certo, a mancha poderá querer voltar. Então, a visita ao dermatologista será novamente necessária para novo controle.

A resposta ao tratamento também dependo da localização da pigmentação na pele:

  • O pigmento dérmico pode demorar mais tempo para resolver do que o pigmento epidérmico, porque nenhum tratamento eficaz é capaz de remover a pigmentação da derme.
  • A fonte do pigmento dérmico é a epiderme, e, se a melanogênese (produção de melanina) epidérmica for inibida por longos períodos, o pigmento dérmico não será reposto e irá resolver lentamente.

Casos resistentes ou recorrências de melasma ocorrem frequentemente por não se evitar corretamente a luz solar.

Enfim, para tentar evitar o surgimento do melasma, melhorar a eficácia do tratamento e manter o resultado de tratamento por mais tempo, evite a exposição solar intensa: use chapéu de abas largas no verão e use protetor solar que proteja da luz visível e das radiações UVB (FPS 30) e UVA durante o ano inteiro.

As preocupações com a deficiência de vitamina D são superadas com suplementos por via oral, pois o dano que a luz do Sol causa é irreversível.

Leia sobre a importância da vitamina D aqui e os benefícios para a saúde aqui.

Referências

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